在法律逐步健全，医疗纠纷日渐增多的今天，护理记录的重要性越来越突出，成为处理纠纷时举证倒置的重要资料和证据。不论是哪一个国家，哪一级医院，哪一个科室的护士，写好护理记录都是我们护理工作中最重要的工作。护理记录要客观、真实、准确、及时、完整，简洁的记录患者疾病发生、发展、诊疗的过程及效果。并且要注意护理记录前后的连贯性。虽然大家都知道护理记录的原则是：写你所做的，做你所写的，记录患者陈述的，写你观察到的最新资料。随时记载最新发生的病情，治疗措施，效果。
    护理记录是法律证据,具有举证责任!
随着《医疗事故处理条例》的颁布和实施，医疗举证的需要，护理文书是重要的举证资料，可以说，护理文书是护士能否从纠纷中摆脱、并让自己脱清干系的重要依据。同样若干年后也可能是护理记录不完善的问题让你牵扯到纠纷中。
     借论坛一个帖子来说事：
     某医院一位76岁患半身不遂的患者在护工吃早餐的间隙，自己从病房六楼的窗户翻下去导致身亡。其家属五代共30余人在4个小时内全部到达医院，一定要医院给个说法。面对这些不冷静的家属，医院要求给6个小时的调查时间，然后予以答复。患方答应了，所有家属一排排坐在医院的走廊里静候。工作人员连午饭都顾不上吃，从上午10时到下午4时，查清了事情的整个经过。原来，患者膝下儿孙满堂，对其关怀备至，但老人觉得自己半身不遂又是肿瘤晚期，治疗无望，病痛的折磨，使他早想一死了之。对这一点，医护人员在患者近一周的病程记录里清楚地写着“患者有自杀倾向，已告知家属必须24小时留陪人”。为此，其子女为老人请了护工，护工与病人之间还定有书面协议。协议规定：护工一日三餐有半小时吃饭时间，吃饭间隙由家人陪护病人。而事发当天，在护工吃早饭的时间，患者家人有事先走了。所以，对于患者的死亡，医院没有任何责任。医院工作人员将调查结果告知其家人，并拿出所采集到的证据。家人看后再没有提起此事，纠纷就此完结。这起纠纷顺利解决的关键，在于医疗行为到位，医疗护理文书书写准确、及时。
    这么棘手的一个事件能妥善解决，就是得益于护士的工作认真、记录细致！这不光避免了医院的巨大经济损失和名誉受到损害，护士工作的重要性同样得到解决了诠释！帖子中反映的病人自杀事件，全国已获赔的不下十起，为什么这个医院能胜诉？问题的关键是“医疗行为到位，医疗护理文书书写准确、及时”。
    一. 对新入院病人的首次护理记录的要求:
要全面,详细,客观.从入院的方式到主诉,入院诊断,门诊的检查,生命体征测量的结果,护理查体所采集到的阳性体征,身上所带的各种管道,液体,入院后给的处置,治疗方案,入院宣教的内容,等都要详细的记录清楚.不能凭自己的主观想象记录.
    二. 危重病人护理记录的要求:随时记录病人的病情变化,主诉,处置.记录你所做的.不能漏记,更不能随意的涂改.和医生的病程记录要达成一致. 
    三. 对于发生病情变化而未处置的病人的记录要如实的书写:某时病人主诉...疼痛或...不适,某时通知医生后,嘱继续观察.如果病人不适缓解,就记录经观察多长时间病人的不适缓解.如未缓解则需再次通知医生做处理.如此均要记录,不可偷懒. 
    四. 对于一些危重病人也要随时的记录我们所做的一些护理,如翻身,吸痰,鼻饲,等,还要详细记录每个时间段的生命体怔.出入量.身上各管道的情况,皮肤情况,,治疗等. 
    五. 手术病人还包括术前术后的宣教,康复指导等。